Nieuwe patiënt inschrijven

Ook nieuwe patiënt worden? Of komt u eenmalig omdat u verwezen bent. Schrijft u zich dan in.

Groepspraktijk voor Algemene tandheelkunde, Implantologie, Parodontologie & Prothetiek

Wij heten u van harte welkom in onze praktijk! Indien u zich heeft ingeschreven zullen wij zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. U bent pas patiënt als u de intake gehad heeft en zich conformeert aan de praktijkregels en aan het voorgestelde behandelplan van de behandelaar. Tot die tijd kunt u altijd informeren wat wij voor u kunnen betekenen.

Nieuwe patiënt

* Voorletters*
* Voornaam*
* Achternaam*
* Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
*
- Man *
- Vrouw *
* E-mail*
Telefoon (privé)
Telefoon (werk)
* Straatnaam*
* Huisnummer (+ toevoeging)*
* Postcode*
* Woonplaats*
Vorige tandarts
Bijzonderheden / Wensen
*
Ik ga akkoord met de huisregels
*
Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Tandartsenpraktijk de Jong
CAPTCHA
Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.